Cochez les traitements reçus, cotez les symptômes (0/1/2) : les conduites à tenir s'affichent à droite. Aucune donnée n'est enregistrée.
1 · Traitements reçus
2 · Questions à coter : 0 · 1 · 2
Surveillance de routine
À jour · En retard · Non fait
Mammographie diagnostique à jour ? (Date : ___)
Suivi à jour?
Suivi gynécologique annuel ? (surtout si Tamoxifène)
Signes d'alerte de récidive présents ?
Symptômes généraux
Absent · Présent · Gênant
Fatigue quotidienne ? Limite les activités ? Durée depuis fin de traitement ?
Localisation ? Neuropathique (DN4) ? Durée, évolution ?
Difficultés d'endormissement ? Réveils nocturnes ? Impact diurne ?
Difficultés de concentration ? Mémoire ? Impact professionnel ?
Dyspnée d'effort ? De repos ? (à distinguer de l'origine radio / cardio / chimio)
IMC actuel ? Prise ou perte de poids depuis diagnostic ? (Prise de poids jusqu'à 96 % en préménopause)
Qualité de vie
Absent · Présent · Gênant
Vous sentez-vous anxieuse, déprimée ou avez-vous perdu le goût des choses en ce moment ?
Pensez-vous souvent à une possible récidive, au point que cela perturbe votre quotidien ?
Êtes-vous gênée ou mal à l'aise avec votre corps depuis la maladie ou les traitements ?
Avez-vous des difficultés dans votre vie intime ou sexuelle depuis la maladie ? · Activité sexuelle ? Dyspareunie / sécheresse ? Baisse de libido ? Impact sur le couple ?
La maladie a-t-elle affecté votre vie sociale, familiale ou votre travail ? · Reprise du travail ? Difficultés / aménagement de poste ? Isolement social ? Sentiment de fardeau ?
Avez-vous rencontré des difficultés financières liées à la maladie ou aux traitements ? · Difficultés à couvrir les dépenses de santé ? Perte de revenus ? Démarches ALD, invalidité effectuées ?
Prévention & mode de vie
Conforme · À renforcer · Non suivi
Activité physique régulière ? (objectif : 150 min/sem aérobie + renforcement musculaire)
Alimentation équilibrée ? Prise de poids depuis le diagnostic ?
Consommation d'alcool ? Tabagisme actif ?
Projet de grossesse ? Contraception en cours ?
Test BRCA réalisé ?
3 · Conduite à tenir
Cotez une question 1 ou 2 (volet 2) pour afficher la conduite à tenir correspondante.